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21.05.2010 00:17 Alter: 10 yrs

Rationierung in der Medizin: Diskussionsbeitrag von Prof. Rader und Dr. Schmitz in den "Orthopädischen Nachrichten" 5/2010

Eine Rationierung im Gesundheitswesen ist unumgänglich, meint Prof. Christof Rader, Knie- und Hüftspezialist an der Praxisklinik Orthopädie Franziskushospital in Aachen. Die Rahmenbedingungen würden eine eindeutige Sprache sprechen: „Die Gelder im Gesundheitswesen sind begrenzt. Die Lebenserwartung der Menschen steigt und die Möglichkeit der Medizin, auch im höheren Alter eine gute Lebensqualität zu erhalten, verbessern sich stetig." Den Verantwortlichen im Gesundheitssystem seien die Konsequenzen schon lange klar. Rader plädiert für einen offenen Umgang mit dem Thema: „Die Politiker sollten den Patienten ehrlich sagen, dass eine Rundumversorgung in der gesetzlichen Krankenkasse nicht mehr möglich ist."


Genauso klar wie es ist, dass die Rationierung kommt, genauso unklar sei es, wie diese aussehe. „Alle warten wahrscheinlich auf einen neuen Gesundheitsminister, der genau diese Rationierung vorstellen soll und muss. Er ist nicht um seine Aufgabe zu beneiden." Die Ärzteschaft sieht Rader, der 5 JahreChefarzt der Klinik für Orthopädie des Kölner St. Franziskus Hospitals war, nicht primär in der Pflicht. Die unausweichlichen Einschnitte müssten von der Politik vorgenommen werden. Allerdings: Ärzte könnten der Politik Vorschläge an die Hand geben. Wichtig sei vor allem, dass die „Kernleistungen der Gesundheitsversorgung bei der Rationierung nicht aus dem Auge verloren werden“.

Über Rationierungsvorschläge müsse im einzelnen zwar detailliert beraten werden, aber es gebe, so Rader, einige offensichtliche Bereiche, in denen Potenzial vorhanden ist:

  • Viele Transport und Beförderungsmöglichkeiten sind schon aus dem gesetzlichen Katalog der Gesundheitsleistungen gestrichen worden, was sicherlich vernünftig war. In diesem Bereich gibt es aber noch Sparmöglichkeiten.
  • Die Medikamente in Deutschland zählen zu den teuersten in der ganzen Europäischen Union. Warum? Hier muss es wohl doch aus den Nachbarländern eine bessere Regelung geben, die übernommen werden könnte.
  • Rein ästhetische Operationen auf Krankenschein sollten in den IGeL-Bereich transferiert werden. Aus dem orthopädisch-unfallchirurgischen Bereich könnten hier zum Beispiel ästhetische Vorfußkorrekturen genannt werden.
  • Patienten, die sich in der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung unsolidarisch verhalten, indem sie mutwillig Krankheiten billigend in Kauf nehmen, sollten einen Risikozuschlag bezahlen: Raucher, Risikosportler wie Fallschirmspringer, Paraglider usw.
  • Zur Eindämmung der ambulanten Diagnostik (Kernspintomographie, Computertomographie, Szintigraphie usw.) ist zu überlegen, ob nicht regelhaft eine medizinische Begründung und gegebenenfalls eine Patientenkostenbeteiligung wie bei den Arzneimitteln sinnvoll ist.
  • Im orthopädisch-unfallchirurgischen Fachgebiet werden bereits die Hyaluronsäuretherapie und die Stoßwellentherapie nicht mehr übernommen. Akupunktur, Chirotherapie oder physikalische Therapien wie Elektrotherapie könnten ebenfalls einbezogen werden.

Rader sieht die Fachgesellschaften in der Pflicht: „Die einzelnen Gesellschaften könnten graduierte Listen aufstellen, welche Maßnahmen im gesetzlichen Katalog nicht mehr möglich sind." Ferner spielten die Leitlinien eine wichtige Rolle: „Durch umfassendes Wissen können am besten unnötige Diagnostik und veraltete ineffektive Behandlungsschemata vermieden werden."

Der Orthopäde bezweifelt, dass derzeit bereits das entsprechende Bewusstsein vorhanden ist, damit eine Rationierung umgesetzt werden kann: „Wie aus den angloamerikanischen Ländern bekannt, sollte eine Eigenverantwortlichkeit eines jeden Patienten für seine Krankheit selbstverständlich sein."

Einmal getroffene Entscheidungen müssten offen kommuniziert werden: „Es darf nicht sein, dass der Patient bei der Krankenkasse anruft und ihm erklärt wird, er könne bestimmte Leistungen auf Kassenschein erhalten, und der Arzt kann dann die unliebsamen Rationierungen dem Patienten erklären. Ehrlichkeit ist da angesagt und kein Schwarzer-Peter-Spiel."

Raders Kollege, der Mediziner und Ingenieur Dr. Friedhelm Schmitz, wünscht sich, dass der Rationierung eine gesellschaftliche Debatte und Entscheidung voraus geht: Es sei die Aufgabe der Gesellschaft zu definieren, welche Versorgung für alle Mitglieder der Gesellschaft – unabhängig von finanzieller Ausstattung, Religion, Geschlecht, Alter, Rasse oder sozialem Status – gewährleistet werden soll. Den offiziellen Volksvertretern traut Schmitz diesbezüglich nicht allzu viel zu: Sie seien „durch ständigen Wahlkampf korrumpiert".

Da diese gesellschaftliche Entscheidung noch nicht gefallen sei, wählten die Politiker den einfachsten Weg: „Die Politik leugnet die Notwendigkeit der Rationierung und schiebt die praktischen Rationierungsmaßnahmen auf die Ebene der komplexen Kontroll- und Überwachungsmechanismen der ärztlichen Selbstverwaltung." Das geschehe meist unter medialer Begleitung, bei der die Politik „das Image der Ärzteschaft" zu schmälern versuche. Die Diskussion werde dabei nur allzu gern mit „der Forderung der Ärzte nach einer Verbesserung der Arbeitsbedingungen und des Honorars" vermengt. Die Politik, so Schmitz, missbrauche die Debatte um Rationierung also, um diese Forderungen abzuwehren.

Der Orthopäde ist sich sicher, dass bereits erhebliche Einsparpotenziale entstehen, wenn sich der Patient an fraglichen diagnostischen Maßnahmen selbst beteiligen sollte: Wenn ein Patient mit Rückenschmerzen mit Beinsymptomatik ohne neurologische Ausfälle und nach Untersuchung, Röntgendiagnostik und einer Woche Behandlung ohne Besserung ein MRT zur Abklärung fordere, könnte er mit Blick auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis selbst an den Kosten beteiligt werden. In 95 Prozent der Fälle, ergäbe das MRT keinen weiteren Nutzen für die Therapie. „Hätten Arzt und Patient mehr Geduld gehabt, wären die Beschwerden in fünf Wochen vermutlich besser geworden. Nur bei einer gravierenden Symptomatik, bei der ernsthaft ein operatives Vorgehen in Betracht gekommen wäre, wäre die MRT-Untersuchung medizinisch sinnvoll und notwendig gewesen."

Der Organisator des Aachener Pauwelssymposium räumt einem solchen Vorgehen eine große Hebelwirkung ein: „Die finanzielle Mitverantwortung der Patienten kann die Rationierung der medizinischen Versorgung überflüssig machen, weil wahrscheinlich 30 bis 40 Prozent der heute angebotenen und erbrachten medizinischen Leistungen nicht mehr vom zahlenden Patienten abgerufen würden, dafür aber viele andere Gesundheitsangebote angenommen würden und damit der Gesundheitssektor wieder zu einem wachsenden Markt mit neuen Arbeitsplätzen werden könnte."

Auch für die Krankenkassen und deren Bürokratie berge ein solches Modell Vorteile: „Die Krankenkassen müssten nicht mehr Millionen Euro für die Kontrolle des Systems ausgeben, die Kontrollaufgaben wäre an den Leistungsempfänger delegiert und dort auch gut aufgehoben."

Die praktische Umsetzung sei keinesfalls besonders kompliziert, rechnet Schmitz vor: Die Arbeitgeber könnten weiterhin ihre sieben Prozent Krankenkassenbeitrag für ihre Angestellten zahlen. Dafür sinke der Arbeitnehmeranteil auf vier Prozent ab. „Dafür erhält der Versicherte die Arztrechnungen in Kopie, die Krankenkasse berechnet dem Patienten je Quartal seinen Eigenanteil an den entstandenen Kosten. Der Patientenanteil nähert sich asymptomatisch einem maximalen Betrag je Quartal, der beispielsweise 8,5 Prozent des Bruttolohns nicht überschreitet."