Implantatfreie Verankerungstechniken bei der vorderen Kreuzbandplastik mit Patellasehnen- und Semitendinosussehnentransplantat
Einleitung
Die arthroskopisch assistierten Op-Techniken haben einen erheblichen Fortschritt in der Rekonstruktion der zerstörten Kreuzbänder gebracht. Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Techniken mit Vor- und Nachteilen. Betrachtet man die Veröffentlichungen der letzten Jahre im deutschsprachigen Raum, so ist ein verstärkter Trend zu Operationstechniken ohne Implantate (Schrauben, Klammern, etc.) in sogenannter Press-Fit oder Verblockungstechnk erkennbar. Die Suche nach Fixierungsmöglichkeiten ohne Fremdmaterialien ergibt sich insbesondere daraus, daß Fremdmaterialien bei der femoralen Fixierung des Transplantates bei Revisionsoperationen oder Rerupturen erhebliche Nachteile bringen können. Andererseits sind die implantatfreien Verankerungstechniken oft operativ-technisch anspruchsvoller. Wir möchten unsere Operationstechniken für die implantatfreie Verankerung des Patellasehnentransplantates und der Semitendinosussehne vorstellen.
Wir wenden seit 1993 die Press-Fit Verankerungstechnik des Patellasehnentransplantates (BTB) (Abb. 1) mit Erfolg an, darüber hinaus bei der Verwendung der Semitendinosussehne, die femorale Fixierung mit einer Transversalschraube (Semifix). Seit Ende 1997 haben wir eine implantatfreie Verblockungstechnik für die Semitendinosussehne entwickelt und eingesetzt, ebenfalls seit Ende 1997 wird das Patellasehnentransplantat alternativ nur noch mit dem Knochenblock von der Tuberositas tibiae entnommen, für beide Transplantate wird die gleiche implantatfreie tibiale Verankerung mit knöcherner Verblockung angewendet. Im folgenden sollen diese Verankerungstechniken vorgestellt werden:
Press-Fit Technik mit mittlerem Patellasehnendrittel
Entnahmetechnik des Transplantats
Das mittlere Patellasehnendrittel wird über einen ca. 5 cm langen Hautschnitt mit Hilfe einer speziellen halboffenen Hohlfräse (HTS-Saw, Fa. Sulzer) mit einem im Durchmesser genau definierten runden Knochenblock von der Patella entnommen. Dies hat zwei wesentliche Vorteile gegenüber der Entnahme mit einer oszillierenden Säge: Der zylindrische Entnahmedefekt hat eine erheblich niedrigere Kerbwirkung an der Patella, so daß das Patellafrakturrisiko deutlich niedriger liegt (Shapiro , Arthroscopy 1992) und durch die Entnahme mit der HTS-Säge erhält man einen zylindrischen Knochenblock mit festem Durchmesser, wodurch die Press-Fit-Fixierung erheblich vereinfacht wird.
Den Knochenblock aus der Tuberositas tibiae entnehmen wir seit Ende 1998 mit einem Spezialhohlmeißel. Seit der Einführung dieser Technik erhalten wir regelmäßig einem optimal runden Knochenblock, so daß es praktisch keine Ausfälle bei der Armierung mit dem Gewinde K-Draht gibt und die femorale Press-Fit-Fixierung jetzt in 95% der Fälle gelingt.
Abb.1: BTB-Transplantat
Seit Ende 1997 verwenden wir eine weitere OP-Technik: Wir verzichten auf die Entnahme des Knochenblocks aus der Patella, hier wird nur noch Sehne mit Periost entnommen. Möglicherweise führt der Verzicht auf den patellaren Knochenblock zu einer Verminderung postoperativer Beschwerden.
Plazierung der Bohrkanäle
Nach Plazierung des tibialen und femoralen Zieldrahtes mit dem Zielgerät der Fa. Arthrex und Isometrieüberprüfung (Zebra-Pin) wird dieser mit einer Kopffräse mit einem Durchmesser von 9mm (Knochenblock der Patellasehne hat einen Außendurchmesser von 10 mm, bei Entnahme mit Hohlmeißel) überbohrt, entsprechnd der Länge des Knochenblocks.
Press-Fit-Fixierung femoral
Das Patellasehnentransplantat wird mit Hilfe einer speziell entwickelten Haltezange von der Sehnenseite mittig mit einem Gewinde-K-Draht armiert (Abb. 2). Mit diesem Gewinde-K-Draht wird das Transplantat durch das tibiale Bohrloch vor das femorale Bohrloch (Sehnenseite nach dorsal ausgerichtet) gebracht und dann mit vielen kleinen Hammerschlägen in das femorale Bohrloch eingepreßt. Die Festigkeit der Fixierung wird durch maximalen Zug am Transplantat überprüft. In weniger als 10% der Fälle wird keine ausreichende Fixierung erreicht, in diesen Fällen wird in der gängigen Technik eine Verblockung mit einer Interferenzschraube durchgeführt.
Abb.2: Haltezange
Die femorale Press-Fit Fixierungstechnik ist eine schnelle und sichere Fixierungsmethode mit sehr hoher Primärstabilität, gelenkinnenraumnaher Transplantatfixierung (kein Scheibenwischereffekt) und ohne die Nachteile unterschiedlicher Implantate, die als Verankerungshilfen eingesetzt werden. Der von uns entwickelte Hohlmeißel und die HTS Fräse bieten eine einfache und sichere Möglichkeit zur Entnahme eines im Durchmesser genau definierten Knochenblocks, der nicht nachbearbeitet werden muß.
Tibiale Fixierung
Da der Sehnenanteil des Patellasehnentransplantates länger ist als ein normales Kreuzband, kann auf der tibialen Seite nur mit großem zusätzlichen Aufwand eine gelenkinnenraumnahe knöcherne Verankerung des Gelenkes erfolgen.
Beim BTB Transplantat erreichen wir die Vermeidung des Scheibenwischereffektes indem die freie Sehnenstrecke durch Aufnähen eines Spongiosahalbzylinders auf die gewünschte Länge verkürzt wird, die Fixierung erfolgt dann mit der Verblockung durch eine Interferenzschraube, wenn es sich nicht um ein sehr langes Transplantat handelt.
Oft haben die BTB Transplantate eine Länge, die den zweiten Knochenblock tibial aus dem Bohrkanal herausschauen läßt, so daß eine Interferenzschraubenfixierung nicht gut möglich ist. Hier wird oft zur Vermeidung des Problems der tibiale Bohrkanal steiler gebohrt und dadurch länger gemacht. Dies hat jedoch oft fatale Folgen für die Plazierung des femoralen Bohrkanals, der dann - zumindest bei der Einkanaltechnik - nicht mehr weit genug dorsal plaziert werden kann.
Bei langen Transplantaten führen wir tibial ebenfalls eine Press-Fit-Fixierung durch, indem wir senkrecht zum tibialen Bohrkanal einen weiteren 8,5 mm Kanal bohren und hierhinein den Knochenblock (9mm von der Patella entnommen) einpressen und anschließend die femorale Pressfit-Verankerung wie oben beschrieben durchführen.
Verwendet man dagegen ein Patellasehnentransplantat mit nur einem Knochenblock und einem zweizügligen Sehnenende, so läßt sich mit der in Abb. 3 gezeigten Verblockungstechnik eine gelenkinneraumnahe knöcherne Fixierung erreichen und zusätzlich eine anatomiegerechtere tibiale Fixierung dadurch, daß der Knochenblock in die Mitte zwischen die beiden Sehnenschenkel getrieben wird (Abb. 3). Das Transplantat wird zusätzlich durch über die entstehende Knochenbrücke geknotete Haltefäden gesichert.
Abb. 3: Die tibiale Fixierungstechnik ist die gleiche bei Patellasehnentransplantat und Semitendinosussehne.
Die guten Ergebnisse mit Press-Fit-Technik der Patellasehne haben uns seit langem nach einer Verblockungstechnik ohne Implantat für die Semitendinosussehne suchen lassen.
Verblockungstechnik der 3-fach (4-fach) gebündelten Semitendinosussehne
Viele neuere Untersuchungen weisen darauf hin, daß für gute Ergebnisse der Kreuzbandchirurgie es auch auf eine gute knöcherne Fixierung in unmittelbarer Nähe des Bohrlocheingangs ankommt ,um den sogenannten Scheibenwischereffekt zu vermeiden. Bei unserer neuen Technik wird diese Forderung optimal umgesetzt. Das femorale Transplantatende wird mit einem kleinen Knochenblock armiert, so daß das Transplatatende kolbig verdickt ist (Abb. 4a und 4b).
Abb. 4a
Abb. 4b
Technik
Das femorale Bohrloch wird mit einer speziellen Fräse (Abb. 5) so hinterfräßt, daß eine ca. 2 mm tiefe Kante entsteht. Das Transplantat wird in das femorale Bohrloch eingezogen, anschließend wird ein angeschrägter Knochenblock ventral der Sehne in das femorale Bohrloch so eingeschoben, daß er sich hinter der gefräßten Kante verklemmt und dann das Transplantat angespannt. Damit kommt es zu ein festen Verblockung des Transplantates im femoralen Bohrloch mit optimaler knöcherner Fixierung am Bohrlocheingang, vergleichbar mit der Press-Fit Fixierung des Patellasehnentransplantates (Abb.6).
Abb. 5
Abb. 6
Ergebnisse/Komplikationen
1994 bis 99 wurden über 400 Kreuzbandplastiken durchgeführt, ca. die Hälfte mit Patellasehne und Press-fit-Fixierung, 1994-96 bei 146 OP´s 3 tiefe Beinvenenthrombosen, 1 Patellafissur, 2 femorale Fehlinsertionen, 1 Arthrofibrose, 1 Knieinfekt, Nachfrageergebnisse 94-96: mod. Lysholm-Score 89,2 (63-100), wieder ambulant würden sich 94% operieren lassen, subjektiv stabil sind 93%, 26% haben ihr sportliches Niveau reduziert.
